1、              我县职工医疗保险出台了哪些政策性文件？建立了哪些制度？

自1999年按照国务院医改《决定》建立新的职工医疗保险制度以来，我县针对职工不同层次的医疗需求，通过积极探索，逐步健全了多层次的医疗保障体系。具体地讲建立了四个方面的医疗保障制度。

（1）       基本医疗保险制度。主要政策文件是：《大悟县深化城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》（悟政发［1999］17号）

（2）       大额医疗保险制度。主要政策文件是：《大悟县城镇职工大额医疗保险暂行办法》悟政发［2003］23号。

（3）       离休干部医药费保险机制。主要政策文件是：《关于建立县直离休干部医药费保险机的实施意见》悟政发［2001］23号。

（4）       城镇居民基本医疗保险制度。主要政策悟政发[2007]32号。

2、              我县哪些医疗（药）机构属于职工、居民医疗保险定点医院、药店。

国家政策规定，参保职工、居民患病实行定点就医购药制度。参保职工、居民患病必须在县医保局核准审批的定点医院、药店就医购药。

为方便参保职工、居民就近就医购药，我县确定了4家定点医院、17家定点药店。

4家定点医院是：人民医院、中医院、妇幼保健院、城关卫生院。

17家定点药店是：中西药店、中心药店、国药商店、民康药店、健民药店、健安药店、泰福堂大药房、乾坤大药房、光华药店、百姓药店、神威大药房、长征药店、君安药店、康乐药店、兴华药店、民意药店、盛源药店。

3、              参保职工、居民如何办理住院手续？

（1）       县内住院的。凭定点医疗机构的入院通知书和本人医疗保险证到医保局办理登记手续。住院期间必须使用县医保局统一印制的医保住院专用复式处方，出院一周内凭住院处方（或费用明细清单）、出院小结(记录)到医保局医审股办理报帐手续。参保职工在县人民医院、中医院住院的，出院时，直接用医保IC卡在医院前台结算。

（2）       转县外住院的。参保职工、居民确因病情需要转县外诊疗的，要办理以下手续：由县人民医院主治医师提出转外建议，填报《转院诊治申报审批表》，科主任签字、医保科审核盖章、分管院长签字同意，再由医保局分管局长审核批准。由医疗管理股开具转外住院通知书，参保患者持通知书到指定的定点医疗机构医保处登记，出院带出院小结(记录)和每日费用清单及回执联到医保局医审股办理报帐手续。

4、              异地急诊患者住院要办理登记手续吗？

因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院，入院三日内，必须电话告之县医保局医审股，进行电话登记。在外地诊疗费用视同转外地住院规定报销。

5、              异地急诊住院发生的医疗费用如何报销？

参保职工、居民因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公办医疗机构机构的医疗费用效单据、出院小结及用人单位证明（附出差旅行报销凭证复件），按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人自付比例同转县外诊治人员。

6、              参保职工、居民住院应注意哪些问题？

参保职工住院应注意以下问题：

（1）       要按规定及时办理住院登记和转外治疗审批手续，以免给您的费用报销带来麻烦。

（2）       要严格遵守《药品目录》、《服务设施标准》和《诊疗项目范围》等〝三个目录〞以及相应的管理规定，审慎选择超目录药品及诊疗项目和服务标准，以免增加您的经济负担。

（3）       定额标准与您本人的费用结算无关，以定额为由推诿病人，二次返院的，属违规行为。

（4）       参保职工如住院医疗费用达到基本医疗保险封顶线（2万元）的80%，即1.6万元时，应及时将情况告知县医保局医审股，以便为您办理大额医疗费用的赔付手续。咨询电话：0712--7227080

（5）       参保职工封顶线（2万）以上大病患者要填写好《大额医疗保险赔付申请表》，出院时要保存好各种凭证，如入院审批表（或转外医疗审批表）、医疗费用收据、医疗费用清单或复式处方、出院小结、个人医疗保险证、身份证等。以便及时理赔结算。

（6）       在未开通医保计算机结算系统的的定点医院住院，住院医疗费用必须在一个月内到医保局报销；因单位欠费，出院时医疗费用全额自付的，待单位缴清费用后，也应在一个月内到医保局报销。如超出规定期限，县医保局将不予受理。

7、参保职工如何报销门诊医药费？

　　参保职工门诊看病直接持IC卡到定点医院、药店就诊、购药，所发生的医疗费用从IC卡核销，超支自理。

8、参保职工县内住院费用如何报销？

（1）                   起付标准支付。在二级及以上定点医疗机构住院起付标准为400元；在乡镇卫生院住院起付标准为350元。

（2）                   基本医疗保险费报销。起付线至封顶线（基本医疗统筹基金最高支付限额2万元）之间符合基本医疗保险政策规定的普通住院费用（不含特检特治等），二级（含二级）以下定点医疗机构就诊的由社会统筹基金按在职工84%、退休人员86%的比例报销。如下表：

9、参保职工转县外住院医疗费用如何报销？

　参保职工首先要自付10%，余下部分由社会统筹基金按上表比例报销。

另外，按相关规定，职工所用乙类药品（见省药品目录）先扣减10%的费用后，再按基本医疗保险费报销比例报销；特检（如CT、磁共振、心脏及血管造影、彩色多普勒、动态心电图等）特治（腹腔镜手术、体外震波碎石、高压氧舱治疗、放射性同位素治疗等）费用及相关医用材料（如安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等体内置换的人工器官和体内置放材料）的报销比例60%，个人自付40%；住院患者急救抢救期间的超目录药品的报销比例50%，职工个人自付50%（必须凭定点医院《急救抢救期间用药登记表》）。

10、          参保职工县内住院医疗费用报销举例。

例：李某某，65岁，某行政单位退休职工，其所在单位已参保基本医疗保险、大额医疗保险，并按规定及时足额缴了费。2004年3月李某因肾功能衰竭在县外住院，发生费用8.6万元。

一、                费用审核

(一)            空调、陪伴、非目录药等不能报销费用共计3200元

(二)                  CT、彩超、血液透析等特检特治费用20000元。

二、          费用报销

（一）         基本医疗保险费用报销总费用8.6万元中，剔除不能报销的费用3200元，还余82800元。

（二）82000元减去转外个人自付10%8200元后，还余73800元。

（三）73800元减去住院起付标准400元，余73400元。

（四）73400元中，包括特检特治费用20000元和53400元的普通费用。特检特治费20000元按60%报销12000元，普通费用53400元中，9523元按84%报销8000元后，李某的费用报销已达到20000元，达到了基本医疗保险统筹基金可支付的最高封顶线。那么李某余下的43877元普通费用则进入大病医疗保险赔付段。

11、参保居民医疗待遇

参保城镇居民发生的符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准、湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录规定的住院和部分门诊大病医疗费用，先由个人承担起付标准的费用。超过起付标准的部分按以下规定的比例报销。

（一）当地惠民医院、乡镇卫生院住院以及社区卫生服务机构家庭病床起付标准为100元，超过起付标准的医疗费用按60%的比例报销。低保人员在惠民医院（含惠民窗口）发生的住院和部分门诊大病医疗费用享受相关优惠减免后，再按以上规定的比例报销。

（二）当地二级医疗机构第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付标准为200元，超过起付标准的医疗费用按55%的比例报销。

（三）当地三级医疗机构第一次住院起付标准为500元，第二次及以上住院起付标准为400元，超过起付标准的医疗费用按50%的比例报销。

（四）转当地以外医疗机构第一次住院起付标准为800元，第二次及以上住院起付标准为700元，超过起付标准的医疗费用按40%的比例报销。

（五）连续缴费五年内的，在每一个保险年度内，基本医疗保险基金报销医疗费用最高限额为30000元；连续缴费超过五年的，在每一个保险年度内，基本医疗保险基金为其报销医疗费用最高限额为50000元。中断缴费续保的，其缴费年限按新投保重新计算。对封顶线以上的医疗费用，要探索大额医疗统筹办法。

（六）参保城镇居民因恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析，器官移植抗排斥等发生的门诊医疗费用，在每一个保险年度内视同一次住院报销。

（七）参保城镇居民住院和部分门诊大病医疗费用中属于城镇职工基本医疗保险规定范围的部分支付费用项目及特殊材料，按40%的比例报销。湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品费用，先由个人自付10%，余下部分按上述（一）、（二）、（三）、（四）条规定报销。

12、参保职工、居民因下列情形发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、自残的（精神病除外）；

（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费用责任部分的；（五）计划生育费用；

（六）按有关规定不予报销的其他费用。

13、属于基本医疗保险部分支付费用的项目有哪些？职工个人自付比例是多少？

基本医疗保险部分支付费用的项目有：

（二）        设备及医用材料类

1、              应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定点放射装置（r-刀、x-刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPEC-T）、医疗直线加速器、伽玛照相、射频治疗、腹腔镜手术等大型医疗设备的检查、治疗费用、个人自付40%。

2、              彩色多普勒、动态心电图、体外震波碎石、高压氧舱治疗、放射性同位素（ECT）检查、治疗费用，个人付40%。

3、              安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等体内置换的人工器官和体内置放材料，个人自付40%；如安装进口、中外合资企业生产的人工器官和体内置放材料，个人自付50%。

4、              省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料，个人自付40%。

(二)治疗项目类

1、              血液透析、腹膜透析和器官移植后抗排斥治疗的门诊（购药）费用，视同单次住院费用按孝劳社文[2003]21号的规定报销。以上治疗项目填报《特殊病种门诊医疗费用申报表》。

2、              肾脏、心脏搭桥与心导管球囊扩张、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植手术发生的医疗费用，个人自付40%。

3、              心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、肿瘤介入治疗、微波透热照射治疗和快中子治疗等，个人自付40%。

14、          基本医疗保险基金不予报销的范围有哪些？

基本医疗保险基金不予报销的范围包括：超出《湖北省基本医疗保险药品目录》、《孝感市基本医疗保险诊疗项目范围》和《孝感市基本医疗保险服务设施标准》等〝三个目录〞以及相应管理规定的治疗、服务和药品费用（紧急抢救药品按相关规定报销）。违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故以及工伤、职业病、生育等发生的医疗费用。

15、          参保患者急救、抢救期间用药报销有何规定？

考虑到参保患者急救、抢救（限告病危）期间用药的实际，我县适当放宽了参保患者急救、抢救期间使用《省药品目录》的药品费用，由基本医疗保险社会统筹基金报销50%。但使用后，须凭定点医院《急救、抢救期间用药登记表》报销费用。